К читателям,
В серии «Мир на переломе» я пытаюсь анализировать причины коронакризиса и его последствия для мировой системы политических и экономических отношений.
Почему пандемия вируса, который менее смертельный, чем чума, холера, оспа и многие другие заболевания, наносит удар по нынешней мировой системе здравоохранения такой силы, что в XXI веке правительства практически всех стран и международные организации, отвечающие за медицину и защиту населения в случае кризиса или катастрофы, оказались охвачены пандемией страха и бросились разрушать мировую экономику? Что системах здравоохранения, экономики и политики оказалось слабейшим звеном, которое начало разрываться моментально, вызывая цепную реакцию? Каким будет мир, когда он выйдет из этого кризиса? Что в нынешних системах сохранится, что исчезнет, а что пройдет трансформацию?
В предыдущих частях я начал рассказ о том, почему коронавирус и вызванная им пандемия оказались такими разрушительными для мирового хозяйства и политической системы, почему веками элиты недооценивали значение здравоохранения в государственных и социально-экономических системах, и что делает здравоохранение центральным звеном цивилизации. Я начал анализировать историю медицины и здравоохранения, их связь с политикой и экономикой, их растущее взаимовлияние и взаимозависимость.
В этой части я перейду к важнейшему периоду в становлении систем здравоохранения, к XVIII и XIX векам, когда были заложены основы систем здравоохранения на Западе и в наиболее развитых странах Востока. В следующей части я перейду к ХХ веку, расскажу о создании советской системы, о ее принциапиальных отличиях от западной и взаимовлиянии одной системы на другую.
Итак,
Свобода и равенство, рынок и деньги
В результате буржуазных революций, которые в XVIII и XIX веках волнами накатывались на Европу, США и Россию (восстание декабристов), произошло еще одно важнейшее изменение в системе медицинского обеспечения: изменились взаимоотношения врач – пациент.
Законы и декларации, принятые в результате буржуазных революций в Англии, Франции и других странах, включая Декларацию прав человека и гражданина, принятую Национальным учредительным собранием Франции в 1789 году, и Билль о правах в США, определили индивидуальные права человека на основе равноправия и свободы, принадлежащей каждому от рождения. Естественными правами человека и гражданина объявлялись свобода личности, свобода слова, свобода убеждений, право на сопротивление угнетению.
Наиболее важным для развития медицины было признание причинно-следственной связи между бедностью и болезнями. Революции в европейских странах и США заставили власти и общества признать эту связь и выдвинули требование о праве всех граждан на охрану здоровья. Началась трансформация медицины в систему здравоохранения, и были заложены основы социальной медицины.
Однако, право не тождественно возможности. Медицинское обслуживание оставалось дорогой услугой, за которую надо было платить. И чем менее состоятельным был человек, тем меньше возможностей у него было оплачивать свое лечение. Благотворительная медицина, которая сумела сохраниться сквозь века, не могла обеспечить даже уход и минимальную поддержку огромной массе бедноты.
Финансисты – деньги – долги – революции
Причин революций было много, и я останавливаться на всех причинах не буду, но выделю одну, о которой говорят и пишут, но как бы вскользь. Возьмем, например, английскую революцию или французские революции 1789-1799, 1830, 1848, 1870 гг. Что объединяло и повторялось от революции к революции?
Перед каждой революцией к управлению государством приходили ставленники не просто крупной буржуазии, а одной из ее фракций: финансисты, которые подчиняли одной связке «деньги – займы – деньги» политику монарха и государственного аппарата. Деньги должны были приносить деньги, все остальное рассматривалось как средство. Причем, главным способом получения денег было предоставление займов государству, создание долгов и превращение государства, прежде всего самих монархов, в средство выкачивания денег банкирами из населения.
Товарно-денежные отношения являются основной, структурной системой взаимосвязей при капитализме, а банковская или финансовая сфера является его кровеносной системой. Однако финансисты, придя к власти и взяв под контроль государство, – в тот период монархию, – не просто коррумпировали центр государственного управления, но меняли государственное управление по однотипной схеме, которая неизбежно порождало революции, несмотря на то, что не феодалы, а буржуазия, хотя и не вся, а только крупная финансовая, правила в тот период, используя монархию в своих целях.
Создавалась следующая схема:
– банкиры, используя свое влияние и контроль над финансами государства, заставляли монархов не просто тратить деньги, но залезать в огромные долги и платить финансистам проценты;
– пытаясь ликвидировать дефицит бюджета, государство выжимало максимальное количество налогов с населения;
– банкиры и связанная с ними элита продолжали выкачивать деньги из государства, создавая еще большие долги и дефицит бюджета;
– круг замыкался путем увеличения налогового бремени.
В результате всей этой схемы ростовщики и банки получали огромные доходы, монархии погружались в трясину долгов, которые постоянно росли, промышленная буржуазия и сельские производители платили постоянно растущие налоги, а низы опускались в нищету.
Достаточно было толчка, кризиса, экономического или природного удара по экономике, чтобы вся государственная система затрещала. Казалось бы, какое отношение имел шелк к судьбе французской короны? Оказывается, прямое. Например, для Людовика XVI именно таким ударом, этаким «коронавирусом», стала суровая зима 1787-88 годов, в результате которой во Франции был неурожай шелковых коконов, а производство шелка играло особую роль в промышленности Франции того времени. Шелкоткацкое производство упало. Только в Лионе лишились работы и средств существования 25 тысяч ткачей. Добавились неурожай зерновых, гибель виноградников, рост цен на продукты.
Все это происходило при огромном дефиците бюджета, при войне с англичанами в Северной Америке, промышленном кризисе. При этом, финансисты Людовика XVI продолжали поддерживать бюджет займами, а монарха убеждали давить на все сословия, чтобы те согласились на увеличение налогов. Результат – революция и казнь Людовика.
Фото: Казнь Людовика XVI
Или, например, можно взять 1830 год, когда монархия во Франции была в очередной раз восстановлена, причем восстановлена именно буржуазными демократами. Как сказал герой американской войны за независимость Жильбер де Ла Файет, выйдя после переговоров об избрании нового короля Франции: «Луи-Филипп — лучшая из республик». Так королем Франции стал Луи-Филипп, который слыл демократом и хорошо образованным политиком, разделяющим передовые взгляды. Его звали «король-гражданин». При этом все знали, что его ближайшими друзьями и опорой были банкиры. «Обогащайтесь!» – девиз его царствования, которое олицетворяло власть банкиров.
(Характерно, что девиз «Обогащайтесь!», который в истории повторялся регулярно, слишком часто заканчивался революциями, кризисами или социальными взрывами. Об этом надо бы помнить власть предержащим…)
Царствование Луи-Филиппа и его друзей банкиров завершилось очередной революцией в 1848 году. За 18 лет правления Луи-Филиппа банкиры довели круговорот по схеме «деньги – долг – налог – долг – деньги» до очередного уровня совершенства, используя Луи-Филиппа как орудие, создавая нищету низов и огромные налоги для всех слоев населения.
Фото: Карикатура на Луи-Филиппа, которая отражала падение его популярности соразмерно росту налогов и долгов нефинансовых секторов
Эта схема ограбления народа с помощью государства, прежде всего самого монарха, поднимала во Франции и в других странах волны буржуазно-демократических революций. Сформировался конвейер по производству революций: финансисты грабили государство, коррумпированная власть грабила народ, народ шел на баррикады…
За равенство и братство надо платить, и никак иначе
В этих революциях основную роль играли две силы, и именно они оказали главное влияние на пути и формы развития медицинского обслуживания. Этими силами были либеральная буржуазия, боровшаяся за равенство и демократические свободы, и возникавшие и развивающиеся в этот период рабочие профсоюзные и политические движения, наиболее радикальным отрядом которых во второй половине XIX века стали коммунистические группы, формировавшиеся на идеологии марксизма.
Именно под давлением левых буржуазных либеральных партий, профсоюзов и рабочих партий стала складываться система медицины, которая потом трансформировалась в современное западное здравоохранение.
Однако, в капиталистическом обществе, даже самом демократическом, любая сфера, в том числе и здравоохранение, могут формироваться и действовать только с участием банковского капитала и финансовой системы, без которой не может функционировать ни один элемент. Финансовая сфера – это кровеносная система капиталистического государства, которая не только позволялет перетекать финансам, но и аккумулирует деньги, по необходимости предоставляя кредиты и финансируя наиболее прибыльные сектора и проекты.
Предоставляя кредиты властям, она спасает государство от финансового коллапса, то есть она действует как важный элемент «иммунной системы» государства. Беда была в том, что иногда эта «иммунная система» теряет контроль над собой и пожирает власть, толкая государство в революционный кризис.
Тем не менее, революции приходили и проходили, а банковская и финансовая системы оставались. Более того, они становились все более мощными и все более влиятельными операторами, обеспечивающими функционирование государств, а затем и международного сообщества в целом.
В итоге, банкиры и финансисты не только участвовали в формировании современной западной системы здравоохранения, но и определили ее главные характеристики.
В основе этой системы лежит медицинское страхование.
Гарантию может дать только страховой полис, но не всегда…
Следует отметить, что до введения медицинского страхования служащие и рабочие в США, Европе, в том числе в Российской Империи, шли по пути создания касс взаимопомощи, то есть сбора денег на случай болезни или увечья. Деньги эти не работали, не инвестировались, а просто хранились на случай беды. Однако, набрать и накопить достаточно денег на то, чтобы обеспечить себя качественным лечением, крестьянам, служащим и рабочим было не под силу. Разница в оплате их труда и стоимости врачебных услуг была огромной и не в их пользу.
Эпоха промышленных революций и доминирования идей равенства и права всех на лечение, рост и развитие таких социальных групп как служащие, рабочий класс, преподаватели, научные и медицинские работники, – все это требовало создания системы медицинского обеспечения как минимум всего работающего, то есть производящего и обслуживающего государство и высшие классы, населения развитых стран Европы и США. При этом, хотя некоторые монархии сохранялись, политическая власть все больше концентрировалась в руках промышленной буржуазии и финансистов, а это означало, что пути решения проблемы здравоохранения можно было найти только при соблюдении основных отношений и принципов капиталистической системы.
Этими главными принципами были отношения свободного рынка, спроса и предложения, оплаты труда врачей в соответствии с объемом и качеством оказанных медицинских услуг, соответствия объемов услуг финансовым возможностям системы при определении этих финансовых возможностей политической и финансовой элитой.
Создатели системы здравоохранения нашли тот механизм, который отвечал всем этим требованиям. Этим механизмом было страхование рисков и услуг…
Немного истории страхования
Человечество всегда стремилось защититься от рисков потерять урожай, товары или собственность, и механизмы защиты от рисков потерь появились тысячелетия назад. Несколько тысяч лет назад в Китае и Месопотамии торговцы, которым приходилось преодолевать расстояния, трудности и опасности, находили способы сократить возможные потери. Позднее крестьянские общины обеспечивали хранение произведенной продукции таким образом, чтобы можно было помочь членам общины в случае потери ими части урожая. Они также помогали членам общины в восстановлении хозяйства или строительстве дома в случае, например, пожара.
В XIV веке появляются зачатки коммерческого страхования. Это было связано с развиватием страхования морских перевозок. Первый известный нам договор страхования был заключен в 1347 году и распространялся на перевозку груза на судне «Санта Клара» из Генуи на Майорку.
В последующие столетия развивалось именно страхование рисков в торговле, особенно морских перевозок, где очень высокими были риски потери корабля и товара (шторма, пираты, корабли враждебных государств). Развиваться без бурного роста морской торговли европейский капитализм не мог. Для расширяющегося и растущего производства необходима была гарантия доставки сырья из колоний в европейские промышленные центры. Именно страхование оказалось тем механизмом, который обеспечивал защиту инвестиций капитала, и появление коммерческого страхования, и это было сделано путем выделения суммы страховки из суммы инвестиций.
Страхование имущества, как мы его знаем сегодня, можно проследить от Большого пожара в Лондоне, который в 1666 году поглотил более 13 000 домов.
Фото: Великий пожар в Лондоне, 1666 год
Разрушительные последствия пожара превратили развитие страхования «из удобства в срочную необходимость». Это изменение отношения британцев к стархованию отразилось в том, что в новый городской план Лондона автор этого плана сэр Кристофер Рен включил новый для градостроительства объект – «Страховое бюро».
В 1681 году экономист Николас Барбон и одиннадцать его сотрудников основали первую компанию по страхованию от пожаров, «Офис страхования жилья», и эта компания застраховала первые 5000 домов.
В XVII веке Лондон стал мировым центром торговли, и это привело к резкому спросу на морское страхование. В конце 1680-х годов Эдвард Ллойд открыл в Лондоне кофейню, которая стала местом встречи тех торговцев и владельцев торгового флота, которые желали застраховать грузы и корабли.
Фото: Создатели Ллойдс
Эти неформальные встречи, инициированные растущим спросом в Европе на кофе и необходимостью страховать морские перевозки кофе, привели к созданию страхового рынка Lloyd’s of London и нескольких связанных с ним транспортных и страховых компаний.
Фото: Зал Ллойдс для заключения контрактов по страхованию, картина 19 века
Фото: Нынешняя штаб-квартира Ллойдс в Лондоне (ежегодный объем страховых премий – более 30 миллиардов долларов США)
Первой компанией, предложившей страхование жизни, было «Дружное общество бессрочного бюро страхования», основанное в Лондоне в 1706, а в конце XVIII века были применены первые так называемые «возрастные премии», основанные на уровне смертности, заложившие основу для развития современных схем страхования жизни.
В конце XIX века стало доступно страхование от несчастных случаев, которое было введено британской «Компанией по страхованию пассажиров железных дорог» для страхования опасавшихся за свою жизнь первых пассажиров зарождающейся железнодорожной системы.
К концу XIX века европейские правительства начали разрабатывать национальные программы страхования от болезней и старости. В 1840-х годах Германия создала программу социального обеспечения в Пруссии и Саксонии, а в 1880-х канцлер Отто фон Бисмарк ввел пенсии по старости, а также страхование от несчастных случаев, которое включало оплату медицинского обслуживания.
Государство занимало все более активную позицию и стало собирателем страховых взносов с населения, направляя полученные суммы страховым компаниям и обеспечивая покрытие расходов на лечение и пенсии.
В 1911 году либеральное правительство Великобритании инициировало принятие пакета законов, которые создали для британских рабочих первую систему страхования от болезней и безработицы.
Фото: Плакат в поддержку законов о медицинском страховании, принятых либеральным правительством премьера Ллойда Джорджа
Довольно быстро специализированные страховые фирмы перестали быть “одиночками” и начали объединяться в картели и концерны, в том числе международные. Страховой бизнес по своей природе оказался стремящимся к глобализации. Например, в картель, который был учрежден еще в 1874 году в Берлине, вошли сразу 16 страховых обществ из различных стран мира, включая Россию, Швецию, Австрию и другие европейские страны.
Финансовые сборы, стекавшие в систему страхования, росли огромными темпами, превращая страхование в крупнейшую всемирную сеть накопления финансов и их инвестирования. С конца XIX века страхование стало играть важную социальную роль и превратилось в могущественную финансовую и политическую силу, которая стала формировать под себя государственную политику и экономику, в том числе и систему здравоохранения. Государственные власти должны были с тех пор учитывать не только политические и экономические интересы элиты, потребности самого государства как системы и бюрократии как ее оператора и управленца, не только интересы населения, медицинских учреждений и врачей, но, – иногда в качестве приоритета, – интересы страховых концернов.
Именно в этот период формируются и начинают приобретать современный вид три сектора медицины:
– Платная медицина, или медицина спроса и предложения, которую можно еще назвать медицина желаний. Она была ориентирована на богатые и среднего достатка слои населения и включала в себя как прямые платежи врачам за лечение, так и через страховые компании. Те, кто мог себе позволить, покупал страховку на все случаи жизни и болезни, а те, кто этого себе не мог позволить, покупал только на возмещение самых необходимых расходов.
– Государственная медицина на базе принципа государственной необходимости и целесообразности, где объём услуг определялся политическими и социальными задачами, которые ставили перед собой руководители государств и бюрократическая элита. Именно государственная медицина со временем стала локомотивом развития и расширения лечения через систему страховой медицины, обеспечивая базовые медицинские услуги наиболее важным для функционирования государства слоям населения, в число которых все более включались служащие и представители рабочих профессий. Инициаторами этого процесса были не только политики, демократические и рабочие партии и профсоюзы, но и страховые концерны, которые стремились нарастить свои обороты и прибыль, используя государство как инструмент увеличения своих оборотов и капиталов.
– Благотворительная медицина, медицина для низов, которая формировалась не столько потребностями бедных слоев, сколько способностью церквей, нравственных лидеров нации и местных общин финансировать этот сектор медицинских услуг.
Первая мировая война сначала взорвала, а затем трансформировала систему медицинского страхования, как и весь мировой порядок. И главным ее результатом было свержение монархий в Австрии, Германии и России, череда политических переворотов, которые возглавили коммунистические и социал-демократические партии. Один из этих переворотов оказался успешным: в России к власти пришли большевики, которые не только сумели победить в гражданской войне и отбить интервенцию 14 государств, но и построить новый тип государства.
Одним из первых лозунгов большевиков стал лозунг о национализации банков и страховых компаний. Именно новая система здравоохранения, которая была создана в Советской России, основанная на новых принципах, независимо от страхового бизнеса, оказала огромное влияние на дальнейшее развитие здравоохранения на Западе и на Востоке, где системы здравоохранения, за исключением коммунистического Китая, сохранили свою основу – медицинское страхование…
Но о взаимодействии в ХХ веке систем здравоохранения в СССР, в Западной Европе, США, Китае и некоторых других стран Азии, в том числе в Корее и Японии, я расскажу на следующей части ….
(Продолжение следует)
