В предыдущих частях этой серии я рассказал о пути, который прошла система медицинского обслуживания в Европе и США за период до ХХ века, о том, что послужило толчком для трансформации медицинского обслуживания в систему здравоохранения и что в тот период заложило в систему противоречия, которые на наших глазах привели ее, неожиданно для многих, на грань коллапса в наиболее развитых странах Запада.

Однако, к началу ХХ века система здравоохранения только начала создаваться. Она была еще далека от той системы, которую мы знаем сейчас. Ей предстояло пройти через ХХ век и трансформироваться под влиянием системы здравоохранения, созданной на совершенно новых основах в России в советский период.

Чтобы правильно понять, что же произошло в ХХ веке, надо остановиться на некоторых вопросах истории, в том числе истории медицины в дореволюционной России, и разобраться, что же насоздавали наши предки до революции, а потом после революции, и почему это создание, хотя и было значительно порушено в нынешней России, сохранило некоторые свои основы и помогает России противостоять коронавирусу.

Итак, начнем с дореволюционного периода, ибо рассматривать советскую систему здравоохранения в отрыве от предшествующих времен и традиций большая и типичная ошибка.

Итак,

Старый мир, разрушенный «до основания, а затем…»

Условия жизни в России на протяжении всей истории отличались принципиально от условий, в которых развивалась европейская западная цивилизация. Эти отличия привели к тому, что русский менталитет принципиально отличается от, например, английского (максимально), итальянского (в меньшей степени) и немецкого (где-то между этими двумя крайностями). Сейчас я не буду подробно на этом останавливаться, но посвящу этому вопросу отдельную серию…

Различия эти больше всего обусловлены двумя факторами: природным и географическим, и эти факторы на протяжении всей истории влияли на развитие России, в том числе ее медицины.

Большая территория, на которой проживали племена и народности, создавшие русскую цивилизацию, находилась между Востоком и Западом. На огромной территории на берегах множества рек и по торговым путям были разбросаны города (в большинстве своем небольшие, часто из несколько сотен или 1-2 тысячи жителей), заставы и деревни, где жили несколько семей, часто ближайшие родственники. Жизнь текла монотонно, жили тесными общинами, помогая друг другу, что спасало при огромных расстояниях между поселениями и длинных морозных зим. Лечилось большинство населения народными средствами, травами, настоями и заговорами, а лечили их знахари, волхвы, кудесники, ведуны и колдуны. Лечили они или бесплатно, или получая то, чем семья больного могла отблагодарить.

Фото: Древнерусский знахарь

Главным было природное здоровье, гигиена и правильная одежда. На Руси выживали сильные, работа была на свежем воздухе, питание было многообразным, а одежду шили так, чтобы в ней было тепло, но не жарко, чтобы она надежно предохраняла кожу от механических повреждений, пыли, грязи, укусов насекомых, не сковывала движения.

Для стирки одежды и мытья тела использовали легкомылящиеся почвы, минералы, имевшие в своем составе жир и золу. Белье кипятили в бочках с зольной водой…

При этом эта огромная территория служила своебразным транзитом, через который шли торговые пути, миграции, набеги и завоевания с Востока на Запад и с Запада на Восток.

И все это тысячилетиями формировало особый менталитет и порядок жизни.

               О банях, туалетах «на улице» и кордонах на границах

Главное отличие, если смотреть с точки зрения сегодняшнего дня, состояло в том, что в России очень рано начало складываться санитарное дело и своего рода эпидемиологическая служба, которая определяла правила борьбы с эпидемиями.

Торговля с соседними странами и транзит товаров «из варяг в греки» имели положительные моменты, однако имели и оборотную сторону. Торговцы и товары приносили с собой эпидемии инфекционных болезней или «моровые поветрия». О повальных болезнях писалось в летописях, и только за период с XI по XVII вв. можно найти сведения о 47 эпидемиях. Торговцы приносили чуму, холеру, лепру и другие болезни. Заразные болезни называли «прилипчивыми болезнями», «мором», «моровым поветрием», «повальными болезнями». Центрами возникновения эпидемий были пограничные города, через которые проходили иноземные караваны – Новгород, Псков, Смоленск, а также южные города и расположенные по берегам главных рек.

Средствами борьбы с эпидемиями были санитарные меры, лечение средствами русской народной и иностранной медицины (торговцы приносили с собой знания и лекарства), а также карантин, то есть все то, чем человечество сейчас – не очень пока успешно – борется с коронавирусом.

Санитарным традициям, например, русские обязаны двумя радостями жизни – русской печью и баней. Русская печь клалась так, чтобы в ней можно было не только готовить, не только ею отапливать большой дом, но в ней можно было прогреваться в случае болезни и даже мыть детей, да и самим мыться, залезая внутрь.

Фото: Русская печь

Санитарным целям служили также бани, которые строились не только как общественные заведения или места отдыха и развлечения богатых или привелигрованных граждан, как это было, например, в Римской империи, а практически при каждой городской усадьбе и при каждом «добром» крестьянском доме. При этом, бани стояли отдельно от основного дома, часто на берегу пруда, ручья или речки, если такие протекали рядом с усадьбой, и откуда можно было брать воду и куда можно было прыгнуть распаренным: из парной да в студенную воду.

Использовались бани не только для мытья, но и как сообо чистые помещения, то есть для принятия родов, ухода за новоржденными или как семейный госпиталь, куда приглашались костоправы и лекари.  

Фото: Русская деревенская баня снаружи и изнутри

Русские города строились не так скученно и плотно, как это делалось в Европе или часто на Востоке. Земли было много, и это позволяло развивать города как «большие деревни», с садами и приусадебными участками, колодцами, а это давало возможность строить бани и туалеты при каждой усадьбе, будь то городская или крестьянская в деревне, отдельно от жилого дома (как тут не вспомнить знаменитое замечание Бориса Джонсона, которым он ответил Владимиру Путину на его попытку усомниться в успехе либерального капитализма: «Владимир, в мире есть страны, где 12% людей ходят в туалет на улице»). Все это способствовало поддержанию чистоты в самом жилом доме.

Как показали раскопки в Новогороде, в Х веке там практически все население имело возможность ходить в свои бани (ну, и в туалеты «на улице»). Археологи раскопали 50 усадеб, которые имели бани, водопровод и водостоки, а улицы были покрыты деревянными мостовыми.

Фото: Рисунок и план городской усадьбы

Фото: Так выглядела крестьянская усадьба на Руси

Народные методы лечения тоже были связаны с банями, в том числе такие как отпаривание, вымораживание и окуривание дымом.

Однако, эффективного лечения от большинства «моровых болезней» в те времена не было, поэтому издревле в России были отработаны мероприятия по карантину. Когда наступала эпидемия, больных изолировали, кормили их, например, больных чумой, с улицы через ворота. Умерших погребали «в тех же дворах, в которых кто умрет, во всем платье и на чем кто умрет», а с XVI столетия стали хоронить за чертой города или села, вдали от жилых мест и питьевых источников. Для похорон князья, а потом цари выделяли специальных людей.

Карантин был очень жестоким средством предотвращения распространения заболеваний. С древних времен за нарушение карантина полагалась смерть. Такой закон сохранился до ХХ века. По законам Российской империи в XIX веке полагалась смертная казнь только за два вида преступлений: за покушение на жизнь царя и за нарушение карантина при эпидемии.

Фото: На рисунке древнерусская пограничная застава

С древних времен по границам русских княжеств строились заставы, которые служили не только для отражения набегов внешних врагов, но и для карантина. Те, кто пытался нарушить карантин и проникнуть на Русь во время эпидемии, подлежали смерти. Зараженные предметы на таких заставах сжигали на кострах, а деньги промывали в уксусе. Что же касается писем, то их многократно переписывали по пути их следования, а оригиналы сжигали.

Священникам также не разрешалось посещать больных. За несоблюдение этого правила священников сжигали вместе с человеком, который был болен.

Во время эпидемий приостанавливались вывоз и ввоз товаров, прекращались работы на полях. Вследствие этого возникали неурожаи и голод, которые всегда тянулись вслед за эпидемиями.

                        С Царевым указом и Божьей помощью

Эти условия предопределили развитие медицина на Руси в виде двух систем: благотворительной и государственной, причем в России они были взаимосвязаны.

 Благотворительная медицина, как это было и в Византии и Европе, создавалась Христианской Церковью, в основном, в монастырях. В монастырях Русской Православной Церкви строились больницы с уставными положениями, заимствованными из Византии. Именно в монастырских больницах создавались библиотеки, в которых накапливались книги и знания по медицине не только западной и из Византии, но и с Востока.

Монастыри на Руси всегда выполняли роль региональных христианских центров, а также крепостей.

Фото: Псково-Печерский монатырь. Не сразу поймешь, монастырь это или крепость. И это был символ русской жизни

Неудивительно, что монастыри были крепостями не только по строительным проектам, но и по составу монахов, их опыту жизни и навыкам до пострига. С древних времен существовала традиция ухода в монастырь и пострига в монахи русских воинов после ранений или по возрасту (тут можно вспомнить Пересвета, Ослябю, Илью Муромца и других войнов).

Фото: Мощи Ильи Мурмца в Киево-Печерской Лавре

Монастыри строились там, где необходимо было сдерживать вражеские вторжения, то есть не только там, где проходили торговые пути, но и на подступах к Руси, на ее границах. Монастырей было очень много ( в 1914 году в России было 1025 Православных монастырей, где было 550 монастырских больниц и почти 200 богаделен).

Именно монастыри и их больницы, которые, — в отличие от Западной Европы и Византии, — если и подвергались разрушению, то быстро восстанавливались, даже в период монголо-татарского ига, играли на протяжении веков вплоть до революции 1917 года главную роль в обеспечении лечением и духовным успокоением населения. Они были разбросаны по территории всей Руси, и могли охватить медицинской и духовной помощью значительную часть населения, что было особенно важно для России с ее огромной территорией.

Вторая роль, которую выполняли монастырские больницы, была связана с военным использованием монастырей. Уже с начала XVII века монастырские больницы начинают официально выполнять роль временных военных госпиталей.

Первый временный военный госпиталь был организован на территории Троице-Сергиевой лавры в период польско-литовской интервенции и осады этого монастыря (1611—1612). Второй временный военный госпиталь был открыт в Смоленске в 1656 году во время войны России с Польшей, третий — в 1678 году на Рязанском подворье в Москве в период войны с Турцией и Крымским ханом.

Фото: Монастырская больница, Вировский монатырь

Содержание раненых и врачебное обслуживание в военных госпиталях осуществлялось за счет государственных средств, и это стало еще одной особенностью русской  медицины: временные военные госпитали в монастырях становились на период войны государственными. Произошло соединение благотворительной медицины Православной Церкви и государственной системы медицинского обслуживания.

Надо отметить, что, наряду с благотворительной, государственная медицина, а не частная, на Руси изначально занимала более важную роль, чем на Западе. Это было связано с особым местом русских князей, а затем царей в государственной и общественной системе, их ролью и характером их власти, а также ролью их двора, дружины и слуг.

С древних времен дружина, слуги, двор находилилсь на содержании князей. Именно князь, а затем царь даровал и жаловал, но он и обеспечивал медицинской помощью свой двор, в том числе тех, кто защищал княжество и царство, и других окружавших его подданных.

Для обеспечения своего двора в XVI веке Ивана IV  начал создавать  специальную организацию государственной медицины, а чуть позже, 1620 году, был создан Аптекарский приказ, первое в России своего рода министерство здравоохранения, который имел постоянный штат и обеспечивался полностью за счет царской казны.

В Аптекарском приказе в 1680 году служило 80 человек, в том числе иностранные лекари. В его функции входили: организация медицинской помощи членам царской семьи, стрельцам, боярам и другим людям, обращавшимся за ней; обеспечение лекарствами, в том числе иностранными зельями, и приглашение зарубежных лекарей и докторов; обучение и подготовка молодых лекарей; принятие мер по профилактике и предотвращению эпидемий и защите населения от них.

,  

Фото: Здание Аптекарского приказа в Московском Кремле (конец XVI – начало XVII вв.)

На лечение себя и своих людей русские князья, а затем и цари денег не жалели. Медицину строили не по минимуму, а как следовало, чтобы обеспечить «доброе лечение». Не жалели денег и на специально приглашаемых известных докторов и лекарей из других государств, прежде всего Европы, где уже начиналось бурное развитие науки. Россия с развитием науки задержалась, находясь два столетия в составе Монгольской империи.

Содержались иноземные врачи в почете, как знатные бояре. При Борисе Годунове каждый иноземный врач, приехавший на службу в Россию, получал поместье и 30-40 крепостных крестьян, имел ежегодное жалование 200 рублей (на 1 рубль тогда можно было купить четырехлетнего бычка или 100 кур, или 250 килограммов зерна, или 6-7 овец, или три шубы из овчины, или 1 шубу из соболей). Он также получал ежемесячно 12-14 рублей и «хлебную провизию» (сколько нужно для прокормления его особы, семейства и людей), 16 возов дров, 4 бочки меда и 4 бочки пива; ежедневно около полуторы кварты (чуть меньше 1,5 литров) водки и столько же уксуса; каждый день сторону свиного сала и от каждого царского обеда по три или четыре «блюда» (сколько сильный человек с трудом может унести на одном блюде). Каждый раз, когда предписанное лекарство оказывал о хорошее действие, врач получал от царя дорогие подарки (бархат на кафтан или 40 соболей).

Постоянные войны, которые Россия вела по всему периметру, требовали развития военной медицины. Сначала полковые лекари шли на войну по собственной воле, на личные средства и лечили своими лекарствами, за что награждались от князя «невеликой суммой». С образованием Аптекарского приказа была создана строгая государственная система военной медицины. В полки регулярно отправлялись подводы с лекарствами, а врачи начали получать государственное жалованье.

При необходимости аптечные склады переносились ближе к театру военных действий, и при них формировались мелкие провинциальные аптеки: в Вильно, Новгороде, Астрахани, Киеве, Курске, Казани, Вологде. Это привело к тому, что аптечная сеть в России стала формироваться как государственная сеть.

И это длилось довольно долго. Только в 1700 году в России была открыта первая частная аптека. В Москве на Мясницкой улице около Никитских ворот Даниил Гурчин открыл аптеку, но через семь лет он обратился к Императору Петру I с просьбой «перевести свою аптеку в число государственных посредством охранной грамоты на содержание». Причиной отказа от частной сооственности и «вольности» стала «пропажа великая всяким вещам лекарственным от дурных работников» (в те времена воровали в частной медицине больше, чем в государственной).

Строительство государственных госпиталей усилилось при Петре I, который не только строил госпитали, но и создавал центры по обучению врачей. Так в Москве, в 1707 году был открыт госпиталь с медицинской школой в Лефортове, который существует теперь как главный госпиталь Вооруженных Сил имени Н. Бурденко. С 1786 года начали действовать Петербургская и Московская медико-хирургических академии.

Фото: Военный госпиталь в Лефортово, ныне имени Н.Бурденко. Картина Фёдора Алексеева, начало XIX века

Таким образом, наряду с народной, благотворительной и государственной гражданской медициной в России была создана развитая государственная военная медицина.

И здесь надо отметить важную особенность «русского пути» до революции и его отличие от западного: система медицины строилась как благотворительная и государственная, и она основывалась не на финансовой  связке «спрос – предложение», а как мобилизационная, которая могла быстро реагировать на кризисные ситуации, прежде всего на эпидемии и военные конфликты.

При правлении Романовых, начиная с родоначальника династии Алексея Михайловича, и особенно при Петре Алексеевиче западно-европейское влияние стало усиливаться, но многое, что  приходило с Запада, трансфомировалось в «русский вариант».

Частная медицина начала бурно развиваться, но продолжала уступать государственной и благотворительной. Появилось и страхование, но тут особенности русской цивилизации проявились особенно ярко. Именно «русскому варианту» страхования жизни и здоровья будет посвящен следующий материал этой серии…

(Продолжение следует)