Там, где тонко, там и рвётся
Отличие нынешнего кризиса, вызванного пандемией коронавируса COVID-19, от предыдущих финансовых и экономических кризисов, в том числе 1929, 1998 и 2008 годов, состоит в том, что нынешний кризис носит всеобъемлющий характер, то есть он в самом начале и практически одновременно наносит удары по всем сферам жизни, а не только, как это было ранее, например, по финансовой системе, производству или рынку услуг и товаров.
Нынешний кризис показал, что сферы жизни людей, если их рассматривать как системы, имеют элементы и связи, которые не смогли выдержать даже начального периода коронакризиса. И здесь возникает вопрос: какой должна быть социально-экономическая система, способная эффективно противостоять мировым кризисам и катаклизмам?
Чтобы понять это, надо сначала выделить в существующих системах элементы, которые оказались неспособны эффективно действовать в условиях мирового кризиса и которые требуют обязательной замены или коренной модернизации. Именно слабейшие элементы определяют устойчивость и жизнеспособность систем, и именно слабейшие элементы и связи разрушаются первыми, а их уничтожение может привести к разрушению части системы или системы в целом. Как учит народная мудрость: там, где тонко, там и рвется.
При этом следует выделить главную особенность слабых элементов, не способных выдержать коронакризис: они все завязаны и зависят именно от медицины и системы медицинского обслуживания населения.
Более того, оказалось, что,хотя традиционно они рассматриваются как элементы внутри разных систем, они настолько взаимосвязаны, что ихсовокупность составляет особую систему, которую ни одно из правительств не рассматривало как единое целое или как отдельную систему.
Все слабейшие элементыактивно взаимодействуют внутри этой системы, особенно в периодэпидемий, войн и кризисов.А это означает, чтомедицина, здравоохранение,то, что обеспечивает здоровье население и само это здоровье, играет в экономике и социальной сфере несравнимо большую роль, чем это принято признавать.
Здравоохранениеявляется центральным элементом суперсистемы, охватывающей практически все сферы государственной деятельности и жизни людей и все отрасли экономики.
Этот вывод нам надо сделать по итогам коронакризиса, и чем раньше мировые лидеры и экономисты это поймут, тем быстрее они смогут создать новую социально-экономическую модель, которая будет способна более эффектвно противоястоять ударам, кризисам и катаклизмам.
Поэтому анализ причин слабости социальной сферы и отраслей экономик стран Запада и России необходимо начать именно с состояния и организации их медицины и медицинского обслуживания населения. Начнем с исторического обзора…
От шамана до врача
Медицина и лечение населения никогда в государственных системах не занимали центрального места. Более того, ни производство лекарств, ни медицинское обслуживание никогда не являлись и не функционировали как единая и цельная система, но представляли собой совокупность навыков, знаний, традиций и опыта, лечебных практик, которые иногда развивались и функционировали независимо друг от друга, обеспечивая поддержание, сохранение здоровья и лечение разных слоев населения в случае болезней, войн, катастроф и несчастных случаев.
Тот факт, что медицина не занимала центрального места объясняется просто: государство и общество считали нормальной формой своего существования и функционирования именно состояние мира, отсутствие кризисов, катастроф, эпидемий. Как бы это ни казалось невероятным и странным, но для большинства людей во все времена войны, катастрофы и эпидемии считались аномальными явлениями и чрезвычайными событиями, возникающими и происходящими как исключение, как наказание Божье за грехи или как вражеское воздействие. И это при том, что войны происходили постоянно, пересекаясь и накладываясь на эпидемии. Более того, война почти во все времена была главным занятием элит.
Всегда и везде люди, а тем более элиты считали, что государства и общества могут избежать войн, во всяком случае тяжелых и для себя любимых разрушительных, а также болезней и других напастей путем отказа от грешной жизни, путем молитвы, совершенствования оружия, воинского мастерства рыцарей и дружинников, а впоследствие и развития военно-промышленного комплекса, подготовки армий, подавления способности врагов совершить нападение, правильного питания и занятия физкультурой, гигиеной и так далее. Таким образом, медицина занимала подчиненное положение, она была вторична, хотя и необходима для лечения раненых и больных.
Сбор налогов, поимка и наказание воров и бунтарей, набеги на соседей и завоевание новых земель и подданных, балы, турниры и другие развлечения монархов и баронов, любовные приключения и дуэли, прибыль и бизнес, монархические союзы, крестовые походы, цены на бирже, доли на рынке, борьба за идеи, развитие науки и производств, открытие новых континентов, – все это было более важными задачами, стоявшими перед элитами. Простой народ также занимали те же проблемы, но в более приземленном варианте. Им не хватало, как правило, хлеба и зрелищ.
Большое влияние на развитие медицины и систем лечения населения оказало на Западе христианство. Притчи о том, что Христос лечил больных, интерпретировались прежде всего как доказательства всемогущества Бога и величия Духа и сына Божьего, а не как признание значения здоровья и необходимости излечения человека. Значение здоровья человека выпадало из Веры, отодвигалось. Сыграло свою роль и то, что с самого начала христианство подвергалось гонениям, подавлению, репрессиям. Насильственная смерть для христианина была естественной смертью, а лечение болезней и долголетие казались несбыточной мечтой. Будущее было связано со смертью, Раем, возрождением и приходом Христа, а основная цель христианина, особенно монаха, состояла в том, чтобы приблизиться к Богу, возвыситься духовно и преодолеть зависимость от бренного тела.
Под влиянием христианства доблесть и верность Богу, Христу, Вере, а потом по нисходящей своему государю, барону, государству, семье, ремеслу, искусству, идее ставились человеком выше собственного здоровья. Государственная система строилась соответственным же образом.
Мировоззрения, которые ставили здоровье и медицину на один уровень с духовностью или которые рассматривали здоровье и дух взаимосвязанно, появились на Востоке, – та же йога в Индии, – но оказывая большое влияние на религии (например, йога на индуизм), они не стали доминирующими, а развивались лишь как побочные или интегрированные составные части более крупных религиозных течений или религий.
На Западе и в России медицина, как наука и система лечения, во все времена не была единой. Она состояла из множества подсистем и течений. Для крепостных крестьян была народная медицина, знахари, заговоры и молитвы. Для помещиков, дружиннков и князей предлагались та же народная медицина, те же знахари и те же молитвы, но для наиболее знатных, богатых и продвинутых добавлялись заморские снадобья, эскулапы, медики, диеты, а потом и медицинская наука.
Характерно, что восточные философии и мировоззрения, которые ставили здоровье и медицину в центр мировоззрения и понимания мира, развивались, не привязывая себя к определенным классам, кастам или слоям населения. Они охватывали все слои и носили реально демократический характер, – та же йога, например.
С развитием на Западе современной науки разрыв между тем, как лечились крепостные, ремесленники, торговцы и рабочие, то есть простой народ, и методами лечения элиты во всех странах мира постоянно увеличивался.
Система медицинского обслуживания строилась по одному принципу, который в основе своей имел принципиальную взаимосвязь «спрос – предложение». Люди сталкивались с болезнями или ранениями, обращались к врачам (или тем, кто мог или готов был помочь), платили за помощь, или государство оплачивало эту помощь, например, обслуживая монархов, их дворы или создавая медицинскую службу в действующих армиях.
Рынок медицинских услуг определял количество и специализацию врачей, а также количество лечебных и учебных заведений. Если у человека не было денег на оплату услуг врача, а благотворителей он найти не мог, то такие люди умирали без помощи, а врачебные услуги таким людям и не планировались. Если люди не готовы были платить за како-то вид медицинских услуг, то он имел все шансы тихо исчезнуть.
Такая система доминирует в мире и по сей день. Однако в ХХ веке появились важные исключения, и медицинское обслуживание в мире изменилось…
Новый мир и новая медицина
Качественные изменения начали произходить в начале ХХ века, когда в России к власти пришли большевики, которые впервые попытались создать медицину и систему защиты и поддержания здоровья населения на новой мровоззренческой основе и на новых организационных принципах.
Эта система получила название, отражающее новую сущность организации медицинского обслуживания: «здравоохранение».
Основными факторами, которые определили развитие медицины в Советской России, были следующие:
– Марксистская идеология, в соответствии с которой власть концентрировалась в руках пролетариата и союзного с ним крестьянства, а также слоев и групп, разделивших политику коммунистов, что составляло большинство населения, причем беднейшую его часть. Следовательно, система медицины должна была обеспечить защиту здоровья всего населения, включая тех, кто не мог платить. То есть медицинское обслуживание должно было стать бесплатным, и государство обязано было взять на себя все расходы и отвественность.
– Первая мировая война, а затем гражданская война и иностранная интервенция, а в последующие годы наличие постоянной угрозы войны и нападения со стороны окружавших Советскую Россию враждебных государств. Войны на территории России, внутри страны, привели к тому, что медицина должна была защищать и восстанавливать здоровье миллионов солдат, а также гражданских лиц, страдавших от военных действий. То есть медицина изначально развивалась в экстремальных условиях военных действий, которые требовали многократно более развитой, по сравнению с мирным временем, системы.
– Волны эпидемий и болезней, в том числе от недоедания, антисанитарии, отсутствия лекарств и нормальных условий для жизни в годы гражданской войны и после нее. Россия представляла собой огромное поле, покрытое развалинами и бараками, по которому волнами накатывались, унося миллионы жизней голод, тиф, холера, испанка и другие болезни и эпидемии. С первых дней революции перед руководством большевиков возникла задача создания эпидемиологической службы и системы борьбы с эпидемиями и массовым голодом.
– Приближение Второй мировой войны, а затем и сама война, унесшая 25 миллионов жизней, из них около 17 миллионов мирного населения, приведшая к полному разрушению на территории СССР тысяч городов и десятков тысяч деревень, а после Второй мировой войны – ожидание и необходимость поддержания готовности к Третьей мировой войне. В этих условиях система медицины должна была быть способной из мирного состояния моментально перейти на военное положение. Кроме всего прочего, надо было иметь тысячи объектов двойного назначения, например, домов отдыха, санаториев, зимних и летних лагерей для отдыха детей, которые в течение нескольких дней могли быть переоборудованы в госпитали.
– Многолетняя повторяющаяся разруха после войн и необходимость восстановления народного хозяйства, проведения ускоренной модернизации сельского хозяйства (коллективизация 1928-30 гг.) и промышленности (индустриализация 1928-39 гг.), восстановление разрушенных городов и деревень, заводов и фабрик после войны 1941-45 гг., гонка вооружений и противостояние в годы холодной войны.
Все эти факторы привели к тому, что в СССР была создана уникальная система здравоохранения, которая коренным образом отличалась от систем медицинского обслуживания за рубежом, в том числе в самых развитых странах Запада. Она имела свои достоинства и свои недостатки, явные и скрытые, как и вся система социализма, созданная в СССР.
К главным достоинствам советской системы, можно отнести следующее:
- Система здравоохранения в СССР обеспечивала бесплатную и эффективную защиту здоровья населения не только в мирное время, но и во время войн, эпидемий и кризисов.
Система была построена не на принципах рынка и связке «спрос – предложение», не на учете количества обратившихся к врачам за помощью и лечением, а на принципе соответствия нормативам и потребностям как в мирное время, так и с учетом быстрого перехода к потребностям военного времени или кризиса.
Эти нормативы опрелялись не бюрократами и чиновниками, а врачами. В соответствии с этими нормативами строились поликлиники, больницы, санитарные и эпидемиологические стационары, научные и учебные заведения, определялись объёмы финансирования, производились и закупались медикаменты, лекарства, материалы, оборудование.
Это привело к удивительным результатам. Например, если сравнить две предвоенные России, царскую 1913 года и Советскую 1940 года, то количество больниц возросло, несмотря на разруху гражданской войны, с 5.300 до 15.800, количество коек с 208.000 до 791.000, врачей с 23.200 до 155.300, фельдшеров с 46.000 до 472.000. Таким образом, если перед Первой мировой войной на 10.000 населения в царской России было, в среднем, врачей чуть более 1, а фельдшеров чуть более 2, то в Советской России перед Второй мировой войной было 8 врачей и около 25 фельдшеров.
В 1975 году в СССР расходы на здравоохранение составили 6.82% ВВП, что соответствовало или превышало расходы развитых капиталистических стран. СССР занимал 1-е место в мире по обеспеченности населения врачами: их общая численность составляет около 1/4 врачей всего мира, а в расчёте на 10 тыс. жителей в 1975 приходилось 33 врача (США, например, достигли уровня СССР 1975 года только в 2010 году). Всего в СССР насчитывалось 853.000 врачей и 2.5 миллиона фельдшеров. Число больниц превысило 24.250, а больничных коек 3 миллиона.
Продолжительность жизни составила в СССР – 70.5 года, по данному показателю СССР (при всех не очень здоровых традициях и привычках, как курение и злоупотребление алкоголем) входил в десятку стран мира с самой высокой продолжительностью жизни, опережая США и отставая от Великобритании на 1.5 года и от Франции – 1 год.
Объективно оценивая, медицина в СССР стала лучшей в мире в 1950-х годах и оставалось такой до конца 1970-х годов.
- Особое место занимала медицинская наука. В СССР было создано более 300 медицинских научно-исследовательских институтов и центров, которые изучали все современные на тот момент болезни, угрозы здоровью, а также проблемы защиты здоровья населения как в мирное время, так и в случае войны, в том числе биологической, или эпидемий.
- Дополнительно, в СССР были построены и функционировали круглый год 400 куротных зон, 2400 санаториев и лечебных пансионатов, в которых могли отдыхать и лечиться одновременно более 500 тысяч человек, а также 6200 домов отдыха, расчитанных на одновременное проживание 820 тысяч человек, сотни тысяч детских садов, яслей, детских зимних и летних лагерей для отдыха. Вся эта система могла обеспечить лечебным отдыхом (бесплатно или по профсоюзным путевкам, то есть с оплатой 30% стоимости, или по низким государственным расценкам) только в летние месяцы 6 миллионов взрослых советских граждан. При этом, эта система работала круглый год, а в случае чрезвычайной ситуации, например, войны, могла быть в течение нескольких дней трансформирована в систему госпиталей и больниц.
Главная заслуга в формировании этой системы принадлежит революционеру и врачу Николаю Александровичу Семашко, который создал и с 1918 по 1930 год возглавлял систему здравоохранения в Советской России, его соратникам и единомышленникам.
Особо надо отметить, что Семашко рассматривал медицину и здравоохранение как элементы более широкой системы и создал новые направления, которые непосредственно работали на здоровье населения: систему охраны материнства и младенчества, здоровья детей и подростков, сеть научно-исследовательских медицинских институтов, науку о здоровом питании (в 1930 году им был создан первый в мире специальный институт общественного питания). Именно врачи выдавали тэхнические задания на производство продуктов питания государственным предприятиям (достаточно вспомнить знаменитую колбасу «Докторская»).
Фото: Н.А.Семашко
- Учитывая тяжелый опыт военных и послевоенных периодов, в СССР была впервые в мире создана система эпидемиологической службы, в которую входили сеть учебных заведений, более 60 научных и исследовательских институтов, центров и специальных лабораторий, раскиданных по всей территории СССР, а также сотни стационаров. Были разработанные планы комплексных мероприятий по защите и лечению населения от эпидемий всех возможных болезней.
Главную роль в формировании эпидемиологической службы сыграл Петр Николаевич Бургасов, который во время Великой Отечественной войны был эпидемиологом 59-й армии на Волховском, Ленинградском, Украинском фронтах, освобождал Польшу и Чехословакию. Именно военный опыт привел его к мысли о необходимости создать в СССР мощную единую эпидемиологическую службу, способную бороться с любыми эпидемиями как в мирное, так и в военное время, так как в годы холодной войны резко возросла угроза биологической войны. Такую службу он создал в конце 1940-х годов (в 1948 году в СССР уже работали 62 эпидемиологических научно-исследовательских институтов и центров). С 1960 по 1986 год Бургасов, занимая пост заместителя министра здравоохранения, одновременно был Главным государственным санитарным врачом СССР.
Фото: П.Н.Бургасов
П.Н. Бургасов сам непосредственно руководил борьбой с эпидемиями сибирской язвы, оспы, холеры и другими эпидемиями, которые возникали тогда в на территории СССР. Так, в 1970 году он руководил борьбой с эпидемией холеры в Батуми и Астрахани, где из 800 заболевших умер только 1 человек, что было невиданным результатом в мировой практике, а затем в Новосибирске, где он сумел нестандартными быстрыми решениями остановить эпидемию холеры на самой ранней стадии, практически предотвратить эпидемию и исбежать жертв.
Однако, советская система имела и свои недостатки:
- Расчет финансирования и развития здравоохранения не по «рынку», а по нормативам мирного и военного или кризисного времени приводил к завышению бюджета расходов на медицину по сравнению с капиталистическими странами, где государство отдавало медицину рынку частных услуг, оставляя за собой самое необходимое. Таким образом, советская система была в мирное время заведомо менее «эффективной» и более затратной. Такая система оправдывала себя и свои расходы, в основном, в случае войны, эпидемий или катаклизмов.
- Длительные периоды послевоенной разрухи и постоянная гонка вооружений привели к тому, что оплата труда медицинских работников была значительно ниже уровня оплаты в развитых странах Запада. СССР был вынужден концентрировать усилия на создании системы обучения и профессиональной подготовки врачей и медсестер, других медработников, строительстве необходимого количества больниц и поликлиник, оставляя вопросы оплаты труда «на потом», а затем, не имея возможности или не желая менять соотношение доходов между медицинскими работниками и другими слоями общества, прежде всего рабочими, замораживать оплату труда врачей. При всем уважении советских людей к труду врачей, заработная плата медицинских работников в СССР была значительно ниже средней зарплаты квалифицированных рабочих, что определялось не только экономическими трудностями, но и классовым подходом.
- Однако, все эти недостатки были не такими разрушительными, как самый главный структурный недостаток системы, который, учитывая нынешнюю ситуацию в мире, можно определить как смертельный вирус бюрократизма.
«Я умру в печали»
После революции 1917 года, в ходе гражданской войны 1918-1922 гг. В.И.Ленин ввел так называемый «партийный максимум», то есть ограничение на доходы партийных и государственных руководителей. Максимальный доход руководителей партии и государства не мог превышать 200% от среднего заработка квалифицированных рабочих, а доход коммуниста руководителя организации или предприятия не мог превышать 150% средней зарплаты работника данного предприятия или организации.
Это была принципиальныя позиция коммунистов-революционеров, которые боялись как смерти разрыва в доходах и благосостоянии руководства партии, государства и народа.
Однако, исключения появились очень быстро и вроде бы незаметно. Эти исключения казались настолько мелкими, настолько естественными, что особого внимания многие тогда на них не обратили.
Началось все со здоровья и питания.
В годы гражданской войны нагрузка на руководителей государственных организаций и структур была необычайно велика, а снабжение было скудным. Многие страдали от недоедания и нехватки витаминов, белков, жиров и микроэлементов. Для улучшения питания руководителей сначала в Кремле, а потом и рядом с Кремлем были открыты так называемые «лечебные столовые». Сначала несколько десятков партийных и советских руководителей, а затем и несколько сотен получили талоны для питания в этих столовых.
«Во время голода,— писал венгерский коммунист, один из руководителей Киминтерна и один из самых видных советских экономистов академик Евгений Варга,— высшим руководителям партии полагалась небольшая добавка к пайку. Однако пролетарская солидарность еще была так сильна, что Бухарин отказывался получать дополнительные продукты; специальным решением Политбюро его заставили брать их».
После окончания войны и смерти Ленина, который очень чувствительно относился к предоставлению любых льгот советским бюрократам, считая, что «если нас и может что-то победить, то это наша бюрократия», система «лечебного» снабжения не была отменена, а стала потихоньку развиваться и совершенствоваться. Смертельный вирус закрепился в системе и начал ее уничтожение…
В годы НЭПа, когда снабжение продуктами в Москве значительно улучшилось, кремлевская столовая оказалась не нужна. Однако, ограничения на доходы чиновников оставались, и им было необходимо сохранить то, что позволяло обойти ограничения. Система «лечебного» питания и снабжения стала средством подъема уровня жизни зарождавшейся номенклатуры.
Постепенно и в сфере питания, и в сфере обеспечения жилыми помещениями, товарами, услугами, в том числе медицинским обслуживанием, стала складываться многоуровневая система. На ее вершине находилась узкая группа высшего руководства. Они не получали громадных доходов. Партийный максимум трансформировался, но ограничения оставались, однако в сфере услуг и обеспечения товарами, в том числе медицинским обслуживанием, разрыв между Кремлем и обычными людьми возрастал.
Наступил момент, когда обслуживание руководства партии и государства взяла на себя ОГПУ-НКВД, а затем КГБ, его 9-ое Управление (охрана). Именно «Девятка» контролировала все, что касалось руководителей страны, и финансировала их дополнительные расходы. «Девятка» контролировала и 4-е Управление Минздрава СССР, которое непосредственно обеспечивало медицинским обслуживанием советскую элиту, включая руководство.
Таким образом, в СССР создалась многоуровневая система, на полюсах которой жили в разных реалиях небольшой слой элиты и многомиллионный народ. Элита быстро замечала все, что ее непосредственно касалось, и решала возникшие проблемы. Система, которая обеспечивала народ, развивалась самостоятельно, а потом, начиная с середины 1970- годов, начала стагнировать и загнивать.
(Вопрос, которого мы здесь коснулись, – стагнация и кризис советской системы, – слишком большой, чтобы его можно было проанализировать в одной статье, поэтому я оставляю этот анализ для следующей серии, котору планирую начать публиковать в апреле)
В начале 1960-х от социализма и тем более коммунизма, который планировал строить Ленин, не осталось почти ничего. Попытка спасти ситуацию, которую предпринял А.Н.Косыгин после отстранения от власти Хрущева в конце 1960-х – начале 1970-х годов, пытаясь провести экономические реформы, привела к росту благосостояния народа и оттянула конец СССР, но спасти страну и социализм Косыгину не позволили. СССР оказался обречен.
В конце 1960-х появилось политическое завещание академика Евгения Варги, который откровенно написал о том, что коммунизм в СССР никогда не будет построен, что от социлизма в СССР ничего не осталось: «…никакого коммунизма в этой стране невозможно будет достигнуть ни через 20, ни через 100 лет. При таких условиях возможна лишь пародия на коммунизм».
«Я умираю в печали», – было написано в завещании…
Фото: Евгений Варга
Тем не менее, достижения СССР в сфере здравоохранения (а также в экономике, образовании, социальной защиты, – но это отдельная тема) оказались настолько значительными, что они повлияли на развитие медцины в других странах, в том числе в развитых странах капитализма.
О развитии систем медицинского обслуживания на Западе и судьбе советской системы здравоохранения после распада СССР разговор пойдет в следующей части этой серии…
(Продолжение следует)
